про видачу довідки про відсутність щодо особи справ цивільного, кримінального чи адміністративного провадження

До Вознесенського міськрайонного суду

 Миколаївської області

ПІБ_______________________________

Місце проживання_______________________________

Заява

про видачу довідки про відсутність щодо особи справ цивільного, кримінального чи адміністративного провадження  

Прошу видати мені довідку про те, що я не притягався(лася) до цивільної, кримінальної чи адміністративної відповідальності.

Довідка потрібна мені для пред’явлення в    ______________________ (вказати назву установи).

«___» _______________ 201__ року                                        ____________________